Tema 5. Problemas éticos al final de la vida. Limitación del esfuerzo terapéutico (L.E.T., en siglas).
DEFINICIÓN de LET: Decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con el objetivo de no caer en la obstinación terapéutica.
Plantear la LET al paciente o a la familia no es fácil para los profesionales sanitarios. Requiere de estrategias de comunicación para el paciente / familia y de autocontrol para los profesionales.
Se asocia erróneamente años de práctica clínica con experiencia comunicativa en este ámbito, y no se puede deducir esta conclusión de aquella premisa
La LET suele generar casi siempre conflicto. Esta posición de aceptación del conflicto como un hecho, al menos nos sirve para situar un punto de partida que invite a la prudencia y al diálogo. En ocasiones, la defensa o el miedo ante el conflicto puede llevar a los profesionales a posiciones rígidas o desproporcionadas, a actitudes defensivas alejadas de la reflexión racional y crítica.
Algunos clínicos plantean que la LET es de tal responsabilidad que para indicarla es preciso tener datos diagnósticos muy contrastados. En ocasiones este planteamiento nos lleva a contradicciones importantes: por ejemplo, realizar pruebas diagnósticas muy agresivas para corroborar diagnósticos cuando se sabe que el resultado no alterará la actitud terapéutica.
CONTENIDOS BÁSICOS: 10 puntos en total. Veamos:
Punto 1. La fundamentación, desde el punto de vista ético, de la decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con el objetivo de no caer en la obstinación terapéutica.
Obstinación diagnóstica: realización de ciertas pruebas para aumentar el conocimiento sobre una patología o situación clínica de un paciente, sin que vaya a tener una posterior traducción en beneficios reales para el mismo. Sería el “saber para no hacer”.
Obstinación terapéutica:Utilización de medios tecnológicos para prolongar artificialmente la vida biológica de un paciente con una enfermedad irreversible o terminal. Habitualmente se alude a encarnizamiento o ensañamiento, términos que prejuzgan crueldad.
Punto 2. La diferencia y la relación entre los conceptos de calidad y sacralidad de la vida y la consideración ética de las posturas clásicas “vitalistas”.
Punto 3. Los matices diferenciales entre tratamiento ordinario, extraordinario, proporcionado y desproporcionado.
Las posturas vitalistas a ultranza o de sacralidad de la vida, sostienen que la vida humana biológica tiene un valor fundamental y, en principio, es inviolable aun en situaciones de sufrimiento extremo: “mientras hay vida hay esperanza” (aunque también podríamos plantearlo de otra forma: “cuando hay esperanza hay vida”). Estas posturas equiparan la LET con el abandono terapéutico.
Frente a la sacralidad de la vida, se puede considerar que la vida biológica, aunque sea la condición necesaria para el desarrollo de los otros valores, no es un valor absoluto.
Los vitalistas pueden acabar protegiendo la obstinación terapéutica al no admitir que el mantenimiento de la vida biológica puede ser un objetivo fundamental pero puede tener excepciones en función de una visión concreta de la calidad de vida en un sujeto concreto.
Tratamiento ordinario: aquél que presenta alguna de estas características: abundante, no invasivo, barato, disponible, de bajo riesgo, tecnología simple… Tradicionalmente se solía diferenciar del tratamiento extraordinario, que tendría las características opuestas (escaso, invasivo, caro…).
Tratamiento proporcionado: aquél que mantiene un balance adecuado de costes / beneficios, en función de los objetivos perseguidos. Lo contrario es un tratamiento desproporcionado.
Punto 4. Las diferencias éticas entre matar y dejar morir en torno a la modalidad del acto, la intencionalidad, la causalidad y el resultado.
Punto 5. El concepto de futilidad o inutilidad de un tratamiento.
Punto 6. La reflexión entre las posibles diferencias entre no inicio y retirada de tratamiento.
Matar: toda acción u omisión que produce la muerte del paciente porque no existe en ese momento otra causa concomitante e inevitable (necesaria y suficiente) que tienda a producirla por sí misma.
Dejar morir: toda acción u omisión que permite que otra causa concomitante e inevitable (necesaria y suficiente), por ejemplo una enfermedad terminal, produzca la muerte de un paciente.
Futilidad: Término muy ambiguo y concepto confuso. Corresponde al término inglés futility y se ha sugerido utilizar en español “inutilidad”. Característica atribuida a un tratamiento médico que se considera inútil porque su objetivo para proveer un beneficio al paciente tiene altas probabilidades de fracasar y porque sus raras excepciones se valoran como azarosas, y, por tanto, no pueden considerarse como argumento para la decisión clínica. Se ha considerado que esta definición atiende a dos aspectos: uno cuantitativo (altas probabilidades de fracasar) y otro cualitativo (beneficio al paciente).
No inicio o retirada de un tratamiento: decisión de descartar el uso de una intervención médica ya sea no recurriendo a ella (no inicio) o renunciando a ella cuando no está cumpliendo con los objetivos terapéuticos perseguidos (retirada). Existen diferencias técnicas entre “no inicio” y “retirada de tratamiento”: cuando se plantea retirar un tratamiento es porque se ha constatado que no funciona, mientras que al plantear no iniciarlo queda la incertidumbre de que el tratamiento funcione o no.
Punto 7. Un conocimiento básico de la estructura y modalidades de la planificación anticipada de la atención o planificación de cuidados al final de la vida, que puede objetivarse formalmente mediante documentos con sus correspondientes fundamentos jurídicos, entre los que deben señalarse como cruciales el Convenio de Oviedo en su artículo 9 y la ley 41 / 2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en su artículo 11, así como las correspondientes leyes y regulaciones autonómicas.
(Convenio de Oviedo) Artículo 9. Deseos expresados anteriormente.
Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención,
no se encuentre en situación de expresar su voluntad.
Ley de Autonomía del Paciente. Artículo 11. Instrucciones previas:
1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.
2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito.
Ley de Autonomía del Paciente. Artículo 11:
3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones.
4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito.
5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Punto 8. Los fundamentos deontológicos en torno a estas cuestiones que vienen expresados en el artículo 27 del Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial, y los artículos 18 y 55 del Código Deontológico de la Enfermería Española.
APITULO VII.- DE LA MUERTE (Código de Ética y Deontología Médica).Artículo 27:
1. El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida. En tal caso el médico debe informar a la persona más allegada al paciente y, si lo estima apropiado, a éste mismo.
2. El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad. Y cuando su estado no le permita tomar decisiones, el médico tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriores hechas por el paciente y la opinión de las personas vinculadas responsables.
3. El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste
Artículo 18 (Código Deontológico de Enfermería Española):
Ante un enfermo terminal, la Enfermera/o, consciente de la alta calidad profesional de los cuidados paliativos, se esforzará por prestarle hasta el final de su vida, con competencia y compasión, los cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos. También proporcionará a la familia la ayuda necesaria para que puedan afrontar la muerte, cuando ésta ya no pueda evitarse.
Artículo 55 (Código Deontológico de la Enfermería Española):
La Enfermera/o tiene la obligación de defender los derechos del paciente ante malos tratos físicos o mentales, y se opondrá por igual a que se le someta a tratamientos fútiles o a que se le niegue la asistencia.
Punto 9. El análisis del sesgo de las variables emocionales en la toma de decisiones y de la necesidad de una metodología racional de deliberación moral.
Punto 10. El conflicto, en este ámbito, entre la ética de la indicación (técnica), y la ética de la elección (preferencias subjetivas).
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