sábado, 3 de diciembre de 2016

El principio de autonomía del paciente y la teoría del consentimiento informado. Clases de Bioética

Vmos a abordar esta vez, el Tema 4 de esta apasionante asignatura que imparte Diego José García Capilla. Nos adentramos en el "Principio de Autonomía del Paciente" y en la "Teoría del Consentimiento Informado" (C.I.)



Tema 4. EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA. LA TEORÍA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

1. Contenidos básicos.
2. Historia del Consentimiento Informado (C.I.)
3. Fundamentación jurídica.

Antes de empezar:

La Bioética hay que entenderla desde una perpectiva poliédrica. Tiene muchas caras y en cada apartado se multiplican las facetas. Ej: la medicalización. El avance de la medicina es muy positivo pero tiene otras caras. A esto nos referimos con la pespectiva poliédrica. Tiene lados perversos, como lo es el hecho de lo lucrativo que puede llegar a ser, el negocio que genera. Recordemos las dos facetas del avance de la Bioética (epistemológica e institucional).

El principio de autonomía: auto (yo mismo) + nomos (ley) es decir, la posibilidad de darme yo mismo la ley y que tiene que ver con mi salud, mi cuerpo, mi biología, etc. Es un principio moral que hasta finales de siglo XX no se manifestó. Antes de esta fecha la gestión del cuerpo era una cuestión heterónoma, es decir, que depende de poderes que están fuera del individuo. Las religiones, instituciones, los poderes de distinta indole ha gobernado todo lo relativo al cuerpo humano. La sexualidad humana ha sido motivo de preocupación por parte de agentes externos al  sujeto que determinaba lo correcto e incorrecto. Con el cuerpo ha pasado lo mismo. Foucault ha trabajado mucho este aspecto y habla historicamente de dos formas de gobierno del cuerpo que son las disciplinas y las regulaciones. El poder ha determinado como gestonar el cuerpo en función del tiempo y del espacio, es decir, los horarios relativos a nuestra organización del tiempo y disciplinarias.

Recordemos que la Ley de Autonomía del Paciente en España está regulada por la ley 41/2002 de 14 de noviembre. Esto es Muy importante.

Este principio de autonomía del paciente en el ámbito de la salud se concreta o materializa con el desarrollo del consentimiento informado. Este hecho, el C.I., se materializa en dos requerimientos en el ambito de la asistencia sanitaria:

1º) La obligación de RECIBIR INFORMACIÓN o de SER INFORMADO de cualquier tipo de información de mi cuerpo.
2º) CONSENTIMIENTO, se hace obligatorio el que yo, al ser paciente y después de ser informado, debo consentir que se realice esa actuación.

1. CONTENIDOS BÁSICOS.

Tenemos 10 puntos.

1.1. El consentimiento informado es un proceso COMUNICATIVO en el que el paciente toma decisiones activamente, junto con el profesional sanitario, sobre su salud y su enfermedad.

1.2. Se trata de un proceso de PARTICIPACIÓN y DELIBERACIÓN, que fundamentalmente es hablado, verbal, y que no puede reducirse a la firma protocolaria de un formulario escrito de consentimiento informado.

1.3. El consentimiento informado tiene, hoy en día, en nuestro país, un fundamento ÉTICO, JURÍDICO (tanto normativo como jurisprudencial) y DEONTOLÓGICO de primer orden.

1.4. Entre los fundamentos jurídicos de la teoría del consentimiento informado deben señalarse como cruciales el Convenio de Oviedo y la Ley 41/2002 de 14 de noviembre Básica reguladora de la autonomía del paciente. (pregunta de examen)

1.5. Los fundamentos deontológicos (código deontológico es un conjunto de deberes, recogidos en un documento, donde se recogen como propios de un ámbito profesional determinado, es lo que legitima una profesión, como una tarjeta de presentación) vienen expresados por los artículos 9 y 10 del Código de ética y deontología médica de la OMC, y por diversos artículos del Código Deontológico de la Enfermería Española.

1.6. Se trata de una obligación profesional estricta correlativa del derecho del paciente a la información y a la participación. Los artículos 5.1.c y 5.1.f. de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias así lo establecen. No es, por tanto, una cuestión meramente potestativa.

1.7. Para que el consentimiento informado pueda ser considerado una acción autónoma, se requiere que el paciente 1º) actúe voluntariamente, 2º) que sea capaz, es decir, que tenga la facultad para elegir con unas mínimas condiciones exigibles para tomar una decisión determinada  y 3º) esté adecuadamente informado. (pregunta de examen)

1.8. Las herramientas de aplicación del consentimiento informado son fundamentalmente tres: 1) Técnicas de entrevista clínica, soporte emocional y relación de ayuda; 2) protocolos de evaluación de la capacidad; y 3) formularios escritos de consentimiento informado.

1.9. Los formularios escritos de consentimiento informado pueden ser una buena herramienta de apoyo al proceso si están adecuadamente diseñados y son correctamente utilizados.

1.10. Existen situaciones excepcionales en las que se pueden justificar excepciones al cumplimiento de los requisitos de la teoría del consentimiento informado. Son la urgencia vital inmediata, el grave peligro para la salud pública, la orden judicial y el privilegio terapéutico. Cuando el paciente sea incapaz deberá otorgarse el llamado “consentimiento por representación”.



2. EL RECONOCIMIENTO INSTITUCIONAL DEL PRINCIPIO DE RESPETO A LA AUTONOMÍA DE LOS PACIENTES: HISTORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.


El consentimiento informado no afectó a la RC hasta finales del S. XX.

“El derecho de los enfermos a ser informados y a decidir autónomamente sobre su propio cuerpo les ha venido impuesto a los médicos desde los tribunales de justicia; o también, que la autonomía es un principio ajeno a la tradición médica, que ha llegado a la Medicina dede el ámbito judicial” (DIEGO GRACIA).

“La historia del consentimiento informado en Estados Unidos tiene un desarrollo fundamentalmente judicial, y por eso los médicos norteamericanos han tardado en incluirlo como un comportamiento ético fundamental” (SIMÓN, P).

Veamos un texto de Hipócrates:

“Haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo, durante tu actuación, la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y distrae su atención; repréndele a veces estricta y severamente, pero otras, anímale con solicitud y habilidad, sin mostrarle nada de lo que va a pasar, ni de su estado actual”. Sobre la decencia. Tratados Hipocráticos. S. IV a. C.

A) Teoría del CI y la common law:

• Sentencia del juez Benjamín Cardozo (1914).
• Código de Nüremberg (voluntary consent).
• Salgo v. Leland (1957) (informed consent).
• Natanson v. Kline (1960) (médico razonable).
• Berkey v. Anderson (1969) (persona razonable).

B) La statutary law.

C) Los derechos de los enfermos (1973, Carta de Derechos del Paciente de la AAH).

Detalladamente:

Sentencia del juez Benjamín Cardozo (Corte de Apelaciones de Nueva York, 14-4-1914): Schloendorff v. Society of New York Hospitals (parálisis irreversible tras una aortografía para estudiar la arterioesclerosis generalizada que padecía). “Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión por la que le pueden reclamar legalmente daños”

El Código de Nüremberg: El proceso de Nüremberg contra médicos nazis se dio cuenta de la importancia del consentimiento informado en la realización de experimentos humanos y ensayos clínicos. Se decidió establecer los principios básicos que deben tenerse en cuenta a fin de satisfacer las exigencias morales, éticas y legales en la investigación con seres humanos. El resultado fue una lista de 10 principios. Se utiliza la expresión voluntary consent, no informed consent.

Caso Salgo v. Leland Stanford (Estado de California, 1957): consentimiento informado: La novedad de este caso está en que “no solo exige la obligación de obtener el consentimiento del paciente, sino que además establece el deber de informar adecuadamente al paciente antes de que decida. La novedad está, pues, en el derecho del enfermo a la calidad de la información, y en el deber del médico de revelarla” (GRACIA, D., Fundamentos de bioética, Eudema, Madrid, 1989, p. 166).

Caso Natanson v. Kline (1960): médico razonable: La Sra. Natanson demandó al radioterapeuta por unas quemaduras torácicas severas, consecuencia de una cobaltoterapia postmastectomía. El médico reconoció que la enferma había dado el consentimiento, pero no había sido suficientemente prevenida de los riesgos inherentes a esta técnica. La sentencia insistió en que para que el consentimiento fuese válido, debería ser informado. El médico debería informar al paciente de todo aquello que un hipotético médico razonable consideraría oportuno informar en las mismas circunstancias. El juez señaló la extensión de la información, las áreas que debía abarcar, los criterios, la necesidad de exponerla de forma inteligible al paciente.

Caso Berkey v. Anderson (1969): persona razonable: El doctor Anderson pidió el consentimiento para realizar una mielografía al Sr. Berkey, sin informarle de que era imprescindible una punción lumbar ni la posibilidad de que se produjeran lesiones secundarias. Se produjo una parálisis denominada “pié caído”. El tribunal consideró que el paciente habría estado completamente informado si se le hubiese proporcionado suficiente información acerca de la naturaleza de la mielografía de tal forma que hubiera podido decidir de forma inteligente acerca de si aceptarla o no. Según este estándar, no es el profesional el que debe decidir cuánta información hay que proporcionar, sino que es el paciente el que establece la medida.


El consentimiento informado y los derechos de los enfermos.

- Declaración Universal de los Derechos Humanos (10-12-1948) y Convención Europea para la salvaguarda de los Derechos Humanos y los Derechos Fundamentales (1950).
- Generalización del lenguaje de los derechos civiles en los años sesenta: movimiento de liberación de la mujer, movimiento ecologista, antimilitarista, defensa del consumidor (en el que se incluye el movimiento en defensa de los derechos de los pacientes).
- Carta de Derechos del Paciente de la Asociación Americana de Hospitales de 1973.
- Carta del enfermo usuario de Hospital del Comité Hospitalario de la CEE en 1979, en el que se insiste en el derecho a la información y el consentimiento.

3. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. FUNDAMENTACIÓN JURÍDICA.

Hitos:

DECLARACIÓN UNIVERSAL DE LOS DERECHOS HUMANOS (ONU - 1948).
DECLARACIÓN SOBRE LA PROMOCIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES EN EUROPA (OMS - 1994).
“CONVENIO DE BIOÉTICA DE OVIEDO OVIEDO “ (CONSEJO DE EUROPA - 1997) (entró en vigor en España el 1 de Enero de 2000). El nombre completo de este convenio es CONVENIO PARA LA PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS Y LA DIGNIDAD DEL SER HUMANO CON RESPECTO A LAS APLICACIONES DE LA BIOLOGÍA Y DE LA MEDICINA y vemos en su CAPÍTULO III:

VIDA PRIVADA Y DERECHO A LA INFORMACION.
Artículo 10. Vida privada y derecho a la información.

Ahora vemos....

En España:

- CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA
- LEY BÁSICA <--- IMPORTANTE!!!
- LEY GENERAL DE SANIDAD
- LEGISLACIÓN ESPECÍFICA
- LEGISLACIÓN AUTONÓMICA

Veamos en detalle la ley 41/2002 de 14 de Noviembre (sólamente):

LEY 41/2002 , BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.

PREAMBULO

CAPITULO I: Principios Generales.

Artículo 1. Ambito de aplicación.
Artículo 2. Principios Básicos.
Artículo 3. Las definiciones legales.

CAPÍTULO II: El derecho a la información sanitaria.

Art. 5. Titular del derecho a la información asistencial:
1.a. El titular es el paciente
1.b. Familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita
2. Informado incluso en caso de incapacidad.
3. Si el paciente no es capaz, a los familiares de hecho o de derecho.
4. Estado de necesidad terapéutica.

CAPÍTULO III: Derecho a la intimidad:

Artículo 7. El derecho a la intimidad.
1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.
2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar estos derechos...

CAPÍTULO IV: El respeto a la autonomía del paciente:

Artículo 8. Consentimiento informado.
Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.
Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito
Artículo 11. Instrucciones previas
Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de Salud
Artículo 13. Derecho a a información para la elección de médico y de centro.

Fin Tema 4.

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