Problemas éticos al principio de la vida. El estatuto del embrión.

Hola a tod@s! Vamos con el Tema 6 y último de esta apasionante asignatura impartida por Diego José García Capilla.

¡Allá vamos!

TEMA 6. PROBLEMAS ÉTICOS AL PRINCIPIO DE LA VIDA. EL ESTATUTO DEL EMBRIÓN.

ESQUEMA GENERAL DEL TEMA

1. CONCEPTOS PREVIOS.
2. CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS EN TORNO AL DESARROLLO EMBRIONARIO.
3. EL COMIENZO DE LA VIDA HUMANA.
4. CONSIDERACIONES ÉTICAS.

***

1. CONCEPTOS PREVIOS.

“El estatuto del embrión es la vía terminal común en la que suelen finalizar todos los debates en torno a la vida. De ahí su importancia, no menor de su extrema complejidad. Esto se debe sobre todo a la dificultad que encuentra la razón para determinar con exactitud los límites de la vida humana, tanto al comienzo como a su final” (GRACIA, D)

- En los debates sobre Biología, Medicina y Ética es necesario partir de unos buenos datos científicos (hechos) para llegar a unas prudentes conclusiones éticas (valores).

- Concepto de desarrollo: proceso regulado de crecimiento y diferenciación, resultante de la interacción núcleo-citoplasmática del ambiente celular interno y del medio externo, mediante el cual se produce la formación del individuo adulto.

- Tres aspectos relacionados con todo proceso biológico en general y con el proceso de desarrollo en particular:

 1) CONTINUIDAD: imposibilita distinguir con exactitud un “antes” y un “después”.
 2) EMERGENCIA INSTANTÁNEA DE PROPIEDADES NUEVAS, cualitativamente diferentes a las existentes en un momento anterior.
 3) EL TODO BIOLÓGICO NO ES IGUAL A LA SUMA DE LAS PARTES.

- En la relación entre Ciencia y Ética en una sociedad plural es importante utilizar la deliberación como procedimiento, apelar a la ética de la responsabilidad, y tener presente que en una sociedad plural debe haber una ética de mínimos y de máximos, que dan lugar a los denominados deberes perfectos (de obligado cumplimiento, los gestionan los poderes públicos y dan lugar a normas jurídicas) y a los deberes imperfectos (obligan en conciencia sólo al individuo, son de gestión privada y dan lugar a las normas morales).
- Al conjunto de mínimos compartidos se ha llamado ética cívica. Es el tipo de ética que deben asumir asumir los organismos que pretenden ser expresivos de la conciencia moral social.


2. CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS EN TORNO AL DESARROLLO EMBRIONARIO.

- El ciclo vital de un ser humano se inicia a partir de una célula única –el cigoto- formado por la fecundación de dos gametos (óvulo y espermatozoide) que tras un proceso de desarrollo dará lugar a la formación del individuo adulto.

- En el proceso biológico de la reproducción humana se pueden diferenciar cuatro etapas que representan situaciones genéticas y embriológicas muy distintas a las que pueden corresponder cuestiones éticas y jurídicas diferentes:

(Ilustraciones)

1ª etapa: GAMETO-FECUNDACIÓN-CIGOTO.

Supone un cambio drástico al pasar de la existencia de dos realidades diferentes (los dos gametos, óvulo y espermatozoide) a una realidad única (el cigoto).
En esta primera etapa hay que resaltar el aspecto de continuidad de los procesos biológicos: el proceso de fecundación es largo y complejo (el espermatozoide debe atravesar la zona pelúcida del ovocito, entrar en el citoplasma y liberar en él su núcleo haploide hasta la fusión de los dos pronúcleos). ¿En qué momento podría decirse que existe el cigoto? Esta interrogante afectaría a los que mantienen que la persona aparece en el momento de la fecundación.

2ªetapa: CIGOTO-MÓRULA-BLASTOCISTO-ANIDACIÓN.

Esta etapa es la más crucial desde el punto de vista genético, cuestionando la individualización del nuevo ser. Ello tiene repercusión con métodos interceptivos como con las nuevas técnicas de reproducción asistida que implican la manipulación de embriones.

En esta etapa, el huevo fecundado inicia su evolución hacia el útero. A la semana de haber ocurrido la fecundación es cuando el embrión, ya en estadio de blastocisto, comienza a fijarse en las paredes del útero, tardando otra semana aproximadamente en concluir su fijación (anidación). Puede aceptarse como regla general que la anidación concluye en unas dos semanas (catorce días) después de ocurrida la fecundación.

3ª etapa: ANIDACIÓN-FETO.

En el principio de la tercera etapa se produce la gástrula (15-18 día), diferenciándose las tres capas germinales primitivas (ectodermo, mesodermo, endodermo), de las que se derivarán los tejidos y órganos del futuro organismo.

Hasta el final de la 8ª semana tiene lugar un proceso de interacción entre el embrión y la madre que es decisivo para la constitución de la nueva realidad humana.

El embrión continúa su desarrollo de manera que al final de la 4ª semana ha adquirido el plano general del futuro ser.

Al final de la 8ª semana termina esta etapa dando lugar al feto.

4ª etapa: FETO-NACIMIENTO.

A partir del estadio anterior y durante la cuarta etapa se produce el desarrollo fetal desde el tercero al noveno mes para dar lugar al nacimiento del nuevo ser humano (en la imagen, feto de 11s).


3. EL COMIENZO DE LA VIDA HUMANA.

El profesor Diego Gracia resalta la importancia que en el debate sobre el desarrollo embriológico humano está adquiriendo  el concepto científico y filosófico de constitución: “Los seres vivos necesitan de un período constituyente, sólo al final del cual puede hablarse de una nueva realidad biológica (…) Para la constitución de un nuevo organismo hace falta la información genética, que es condición necesaria de su existencia, pero hace falta también la concurrencia de otra información procedente del medio, motivo por la cual la primera tiene carácter necesario pero no suficiente” (GRACIA, D., Como arqueros al blanco, Madrid, Triacastela, 2004, p. 371).

Esta conclusión no es aceptada por todos. Hay otra interpretación (preformacionismo genético) según la cual en el cigoto está ya en potencia todo lo que va a suceder. La información genética regula las interacciones con el medio y, aunque necesita de otros elementos del medio, tiene el gobierno de tales procesos.

Frente al preformacionismo está la teoría epigenética: la información exterior de la célula embrionaria no tiene carácter adventicio sino necesario y constituyente y no puede decirse que la célula embrionaria sea una persona ya constituida.

¿Cuándo se puede hablar de una persona ya constituida? Unos creen que todas las características del ser humano se dan ya en el cigoto pudiendo considerarse persona con todas las connotaciones éticas. Otros piensan que una persona  sólo está constituida cuando tiene un fenotipo capaz de sobrevivir en el medio, individualizado y constituido después de un período de tiempo, y que ni el genotipo ni la información contenida en el cigoto son suficientes, por sí solas, para constituir una nueva persona susceptible de obligaciones morales similares al ya nacido o a la realidad biológica que se desarrolla en etapas posteriores (diferencia entre teorías preformacionistas y epigenéticas).

Desde la perspectiva del concepto de constitución, “la constitución de una realidad biológica nueva y autónoma es un proceso que requiere la interacción de informaciones muy distintas, en un espacio determinado y a lo largo de cierto tiempo. El período embrionario es el tiempo de interacción de todo ese complejo conjunto de informaciones” (GRACIA, D., op. cit., p. 385).

Y también: “un embrión de ser humano está vivo, pero no es un ser humano ya constituido; tiene la posibilidad de serlo, pero no lo es aún. La posibilidad es ya mucho, supone poseer muchos factores que resultan necesarios para la constitución del nuevo ser, pero no todos. Entre otros, le falta un factor fundamental que es el tiempo. La vida es siempre un resultado” (p. 386).


4. CONSIDERACIONES ÉTICAS. (tenemos 7)

4.1. Es necesario hablar de un manejo responsable de los embriones.

4.2. La responsabilidad es claramente distinta según se trate de realidades biológicas ya humanas y personalmente constituidas o de proyectos de serlo. En el primer caso es mucho mayor que en el segundo.

4.3. En Ética distinguimos entre deberes perfectos (de gestión pública, que nos obligan a todos y dan lugar a las normas jurídicas) y los deberes imperfectos (son deberes de gestión privada, obligan en conciencia a cada persona individualmente, y se concretan en normas morales).

4.4. En el tema del estatuto del embrión nuestra sociedad se halla dividida en torno a dos posiciones:

a) El enfoque gradualista sobre el desarrollo del embrión: se necesita un período de constitución; existen distintos grados de desarrollo hasta llegar a la estructura ontológica y moral de persona.

b) El enfoque no gradualista: la persona aparece en el momento de la fecundación.

4.5. . Se aduce que en un tema como la vida humana y la constitución de una persona no vale la mera probabilidad como criterio y se impone buscar la certeza. En caso de duda, se impone el respeto al embrión.

Pero hay un error en el sentido exacto de los términos. Por duda se entiende lo contrario a la certeza. Y, la sola duda, invalidaría el argumento.
Pero hay que tener en cuenta que existen distintos tipos de certeza:

a) Certeza analítica. Es una certeza absoluta. Es la propia de las verdades matemáticas y
b) Certeza moral. Es una certeza estadística.

En este tipo de cuestiones se debe exigir certeza moral.

4.6. Los partidarios de las dos posturas en el debate sobre el estatuto del embrión están seguros de sus puntos de vista. Hay que tener en cuenta que intervienen argumentos y otros factores (valores, emociones, sentimientos y, sobre todo, creencias).

Las creencias:

- Son ciertas por definición.
- No son estrictamente racionales.
- Son razonables, pero no del todo racionales.
- No deben ser impuestas a la fuerza en sociedades pluralistas.

4.7. En 2007 entró en vigor la Ley de Investigación Biomédica (Ley de 3 de julio de 2007) para regular temas controvertidos como: uso de técnicas genéticas, el acceso a datos genéticos de carácter personal y la utilización de embriones para la investigación (se permitirá cuándo ésta tenga una finalidad terapéutica).

La legislación nacional parece haber adoptado el modelo gradualista. Contempla la protección de la vida, sólo que se trata de un tipo de protección acorde con el nivel de maduración.

El modelo no gradualista, de protección absoluta, son contrarias a la aplicación de ciertas técnicas biomédicas.

“Teniendo en cuenta el contexto de los debates, el pluralismo que caracteriza a la cultura moral y política contemporánea, no cabe pensar en una protección absoluta ni en prohibir determinadas técnicas, de lo contrario ¿cómo tomar en serio diferencias y enfoques opuestos? (…) La legislación nacional confirma que el modelo gradualista no obliga –el modelo no gradualista sigue siendo posible- si bien crea un espacio definido para la investigación con embriones”  (López de la Vieja, M. T. (2013). "Modelos para la investigación con embriones". Arbor, 189 (763)

“La conclusión sería entonces que las discrepancias entre gradualistas y no gradualistas no han de impedir que se regulen las condiciones generales para la investigación con embriones, contribuyendo a la transparencia y seguridad (…) Tal vez estas tensiones pudieran dar paso a otros debates sobre riesgos y beneficios, sobre motivos reales y motivos aparentes de inquietud, sobre posibles abusos y las garantías necesarias para impedir cualquier exceso en el ámbito de la investigación. Un pluralismo consecuente no puede ignorar creencias e ideologías en liza, pero tampoco eliminará las condiciones que hacen posible la coexistencia de diferentes formas de entender la vida, la salud, la muerte y el uso de los conocimientos” (López de la Vieja, M. T. (2013). "Modelos para la investigación con embriones". Arbor, 189 (763)

Fin.

Problemas éticos al final de la vida. Limitación del esfuerzo terapéutico. Clases de Bioética.

Vamos con el Tema 5 de la signatura de Bioética impartida por el profesor Diego García Capilla.

Tema 5. Problemas éticos al final de la vida. Limitación del esfuerzo terapéutico (L.E.T., en siglas).

DEFINICIÓN de LET: Decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con el objetivo de no caer en la obstinación terapéutica.

Plantear la LET al paciente o a la familia no es fácil para los profesionales sanitarios. Requiere de estrategias de comunicación para el paciente / familia y de autocontrol para los profesionales.

Se asocia erróneamente años de práctica clínica con experiencia comunicativa en este ámbito, y no se puede deducir esta conclusión de aquella premisa

La LET suele generar casi siempre conflicto. Esta posición de aceptación del conflicto como un hecho, al menos nos sirve para situar un punto de partida que invite a la prudencia y al diálogo. En ocasiones, la defensa o el miedo ante el conflicto puede llevar a los profesionales a posiciones rígidas o desproporcionadas, a actitudes defensivas alejadas de la reflexión racional y crítica.

Algunos clínicos plantean que la LET es de tal responsabilidad que para indicarla es preciso tener datos diagnósticos muy contrastados. En ocasiones este planteamiento nos lleva a contradicciones importantes: por ejemplo, realizar pruebas diagnósticas muy agresivas para corroborar diagnósticos cuando se sabe que el resultado no alterará la actitud terapéutica.

CONTENIDOS BÁSICOS: 10 puntos en total. Veamos:

Punto 1. La fundamentación, desde el punto de vista ético, de la decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con el objetivo de no caer en la obstinación terapéutica.

Obstinación diagnóstica: realización de ciertas pruebas para aumentar el conocimiento sobre una patología o situación clínica de un paciente, sin que vaya a tener una posterior traducción en beneficios reales para el mismo. Sería el “saber para no hacer”.

Obstinación terapéutica:Utilización de medios tecnológicos para prolongar artificialmente la vida biológica de un paciente con una enfermedad irreversible o terminal. Habitualmente se alude a encarnizamiento o ensañamiento, términos que prejuzgan crueldad.

Punto 2. La diferencia y la relación entre los conceptos de calidad y sacralidad de la vida y la consideración ética de las posturas clásicas “vitalistas”.

Punto 3. Los matices diferenciales entre tratamiento ordinario, extraordinario, proporcionado y desproporcionado.

Las posturas vitalistas a ultranza o de sacralidad de la vida, sostienen que la vida humana biológica tiene un valor fundamental y, en principio, es inviolable aun en situaciones de sufrimiento extremo: “mientras hay vida hay esperanza” (aunque también podríamos plantearlo de otra forma: “cuando hay esperanza hay vida”). Estas posturas equiparan la LET con el abandono terapéutico.

Frente a la sacralidad de la vida, se puede considerar que la vida biológica, aunque sea la condición necesaria para el desarrollo de los otros valores, no es un valor absoluto.

Los vitalistas pueden acabar protegiendo la obstinación terapéutica al no admitir que el mantenimiento de la vida biológica puede ser un objetivo fundamental pero puede tener excepciones en función de una visión concreta de la calidad de vida en un sujeto concreto.

Tratamiento ordinario: aquél que presenta alguna de estas características: abundante, no invasivo, barato, disponible, de bajo riesgo, tecnología simple… Tradicionalmente se solía diferenciar del tratamiento extraordinario, que tendría las características opuestas (escaso, invasivo, caro…).
Tratamiento proporcionado: aquél que mantiene un balance adecuado de costes / beneficios, en función de los objetivos perseguidos. Lo contrario es un tratamiento desproporcionado.

Punto 4. Las diferencias éticas entre matar y dejar morir en torno a la modalidad del acto, la intencionalidad, la causalidad y el resultado.

Punto 5. El concepto de futilidad o inutilidad de un tratamiento.

Punto 6. La reflexión entre las posibles diferencias entre no inicio y retirada de tratamiento.

Matar: toda acción u omisión que produce la muerte del paciente porque no existe en ese momento otra causa concomitante e inevitable (necesaria y suficiente) que tienda a producirla por sí misma.
Dejar morir: toda acción u omisión que permite que otra causa concomitante e inevitable (necesaria y suficiente), por ejemplo una enfermedad terminal, produzca la muerte de un paciente.

Futilidad: Término muy ambiguo y concepto confuso. Corresponde al término inglés futility y se ha sugerido utilizar en español “inutilidad”. Característica atribuida a un tratamiento médico que se considera inútil porque su objetivo para proveer un beneficio al paciente tiene altas probabilidades de fracasar y porque sus raras excepciones se valoran como azarosas, y, por tanto, no pueden considerarse como argumento para la decisión clínica. Se ha considerado que esta definición  atiende a dos aspectos: uno cuantitativo (altas probabilidades de fracasar) y otro cualitativo (beneficio al paciente).

No inicio o retirada de un tratamiento: decisión de descartar el uso de una intervención médica ya sea no recurriendo a ella (no inicio) o renunciando a ella cuando no está cumpliendo con los objetivos terapéuticos perseguidos (retirada). Existen diferencias técnicas entre “no inicio” y “retirada de tratamiento”: cuando se plantea retirar un tratamiento es porque se ha constatado que no funciona, mientras que al plantear no iniciarlo queda la incertidumbre de que el tratamiento funcione o no.

Punto 7. Un conocimiento básico de la estructura y modalidades de la planificación anticipada de la atención o planificación de cuidados al final de la vida, que puede objetivarse formalmente mediante documentos con sus correspondientes fundamentos jurídicos, entre los que deben señalarse como cruciales el Convenio de Oviedo en su artículo 9 y la ley 41 / 2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en su artículo 11, así como las correspondientes leyes y regulaciones autonómicas.

(Convenio de Oviedo) Artículo 9. Deseos expresados anteriormente.
Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención,
no se encuentre en situación de expresar su voluntad.

Ley de Autonomía del Paciente. Artículo 11. Instrucciones previas:

1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor  suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.

2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito.

Ley de Autonomía del Paciente. Artículo 11:

3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones.

4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito.

5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Punto 8. Los fundamentos deontológicos en torno a estas cuestiones que vienen expresados en el artículo 27 del Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial, y los artículos 18 y 55 del Código Deontológico de la Enfermería Española.

APITULO VII.- DE LA MUERTE (Código de Ética y Deontología Médica).Artículo 27:

1. El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida. En tal caso el médico debe informar a la persona más allegada al paciente y, si lo estima apropiado, a éste mismo.
2. El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad. Y cuando su estado no le permita tomar decisiones, el médico tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriores hechas por el paciente y la opinión de las personas vinculadas responsables.
3. El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste

Artículo 18 (Código Deontológico de Enfermería Española):

Ante un enfermo terminal, la Enfermera/o, consciente de la alta calidad profesional de los cuidados paliativos, se esforzará por prestarle hasta el final de su vida, con competencia y compasión, los cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos. También proporcionará a la familia la ayuda necesaria para que puedan afrontar la muerte, cuando ésta ya no pueda evitarse.

Artículo 55 (Código Deontológico de la Enfermería Española):

La Enfermera/o tiene la obligación de defender los derechos del paciente ante malos tratos físicos o mentales, y se opondrá por igual a que se le someta a tratamientos fútiles o a que se le niegue la asistencia.

Punto 9. El análisis del sesgo de las variables emocionales en la toma de decisiones y de la necesidad de una metodología racional de deliberación moral.

Punto 10. El conflicto, en este ámbito, entre la ética de la indicación (técnica), y la ética de la elección (preferencias subjetivas).

El principio de autonomía del paciente y la teoría del consentimiento informado. Clases de Bioética

Vmos a abordar esta vez, el Tema 4 de esta apasionante asignatura que imparte Diego José García Capilla. Nos adentramos en el "Principio de Autonomía del Paciente" y en la "Teoría del Consentimiento Informado" (C.I.)

Tema 4. EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA. LA TEORÍA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

1. Contenidos básicos.
2. Historia del Consentimiento Informado (C.I.)
3. Fundamentación jurídica.

Antes de empezar:

La Bioética hay que entenderla desde una perpectiva poliédrica. Tiene muchas caras y en cada apartado se multiplican las facetas. Ej: la medicalización. El avance de la medicina es muy positivo pero tiene otras caras. A esto nos referimos con la pespectiva poliédrica. Tiene lados perversos, como lo es el hecho de lo lucrativo que puede llegar a ser, el negocio que genera. Recordemos las dos facetas del avance de la Bioética (epistemológica e institucional).

El principio de autonomía: auto (yo mismo) + nomos (ley) es decir, la posibilidad de darme yo mismo la ley y que tiene que ver con mi salud, mi cuerpo, mi biología, etc. Es un principio moral que hasta finales de siglo XX no se manifestó. Antes de esta fecha la gestión del cuerpo era una cuestión heterónoma, es decir, que depende de poderes que están fuera del individuo. Las religiones, instituciones, los poderes de distinta indole ha gobernado todo lo relativo al cuerpo humano. La sexualidad humana ha sido motivo de preocupación por parte de agentes externos al  sujeto que determinaba lo correcto e incorrecto. Con el cuerpo ha pasado lo mismo. Foucault ha trabajado mucho este aspecto y habla historicamente de dos formas de gobierno del cuerpo que son las disciplinas y las regulaciones. El poder ha determinado como gestonar el cuerpo en función del tiempo y del espacio, es decir, los horarios relativos a nuestra organización del tiempo y disciplinarias.

Recordemos que la Ley de Autonomía del Paciente en España está regulada por la ley 41/2002 de 14 de noviembre. Esto es Muy importante.

Este principio de autonomía del paciente en el ámbito de la salud se concreta o materializa con el desarrollo del consentimiento informado. Este hecho, el C.I., se materializa en dos requerimientos en el ambito de la asistencia sanitaria:

1º) La obligación de RECIBIR INFORMACIÓN o de SER INFORMADO de cualquier tipo de información de mi cuerpo.
2º) CONSENTIMIENTO, se hace obligatorio el que yo, al ser paciente y después de ser informado, debo consentir que se realice esa actuación.

1. CONTENIDOS BÁSICOS.

Tenemos 10 puntos.

1.1. El consentimiento informado es un proceso COMUNICATIVO en el que el paciente toma decisiones activamente, junto con el profesional sanitario, sobre su salud y su enfermedad.

1.2. Se trata de un proceso de PARTICIPACIÓN y DELIBERACIÓN, que fundamentalmente es hablado, verbal, y que no puede reducirse a la firma protocolaria de un formulario escrito de consentimiento informado.

1.3. El consentimiento informado tiene, hoy en día, en nuestro país, un fundamento ÉTICO, JURÍDICO (tanto normativo como jurisprudencial) y DEONTOLÓGICO de primer orden.

1.4. Entre los fundamentos jurídicos de la teoría del consentimiento informado deben señalarse como cruciales el Convenio de Oviedo y la Ley 41/2002 de 14 de noviembre Básica reguladora de la autonomía del paciente. (pregunta de examen)

1.5. Los fundamentos deontológicos (código deontológico es un conjunto de deberes, recogidos en un documento, donde se recogen como propios de un ámbito profesional determinado, es lo que legitima una profesión, como una tarjeta de presentación) vienen expresados por los artículos 9 y 10 del Código de ética y deontología médica de la OMC, y por diversos artículos del Código Deontológico de la Enfermería Española.

1.6. Se trata de una obligación profesional estricta correlativa del derecho del paciente a la información y a la participación. Los artículos 5.1.c y 5.1.f. de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias así lo establecen. No es, por tanto, una cuestión meramente potestativa.

1.7. Para que el consentimiento informado pueda ser considerado una acción autónoma, se requiere que el paciente 1º) actúe voluntariamente, 2º) que sea capaz, es decir, que tenga la facultad para elegir con unas mínimas condiciones exigibles para tomar una decisión determinada  y 3º) esté adecuadamente informado. (pregunta de examen)

1.8. Las herramientas de aplicación del consentimiento informado son fundamentalmente tres: 1) Técnicas de entrevista clínica, soporte emocional y relación de ayuda; 2) protocolos de evaluación de la capacidad; y 3) formularios escritos de consentimiento informado.

1.9. Los formularios escritos de consentimiento informado pueden ser una buena herramienta de apoyo al proceso si están adecuadamente diseñados y son correctamente utilizados.

1.10. Existen situaciones excepcionales en las que se pueden justificar excepciones al cumplimiento de los requisitos de la teoría del consentimiento informado. Son la urgencia vital inmediata, el grave peligro para la salud pública, la orden judicial y el privilegio terapéutico. Cuando el paciente sea incapaz deberá otorgarse el llamado “consentimiento por representación”.



2. EL RECONOCIMIENTO INSTITUCIONAL DEL PRINCIPIO DE RESPETO A LA AUTONOMÍA DE LOS PACIENTES: HISTORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.


El consentimiento informado no afectó a la RC hasta finales del S. XX.

“El derecho de los enfermos a ser informados y a decidir autónomamente sobre su propio cuerpo les ha venido impuesto a los médicos desde los tribunales de justicia; o también, que la autonomía es un principio ajeno a la tradición médica, que ha llegado a la Medicina dede el ámbito judicial” (DIEGO GRACIA).

“La historia del consentimiento informado en Estados Unidos tiene un desarrollo fundamentalmente judicial, y por eso los médicos norteamericanos han tardado en incluirlo como un comportamiento ético fundamental” (SIMÓN, P).

Veamos un texto de Hipócrates:

“Haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo, durante tu actuación, la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y distrae su atención; repréndele a veces estricta y severamente, pero otras, anímale con solicitud y habilidad, sin mostrarle nada de lo que va a pasar, ni de su estado actual”. Sobre la decencia. Tratados Hipocráticos. S. IV a. C.

A) Teoría del CI y la common law:

• Sentencia del juez Benjamín Cardozo (1914).
• Código de Nüremberg (voluntary consent).
• Salgo v. Leland (1957) (informed consent).
• Natanson v. Kline (1960) (médico razonable).
• Berkey v. Anderson (1969) (persona razonable).

B) La statutary law.

C) Los derechos de los enfermos (1973, Carta de Derechos del Paciente de la AAH).

Detalladamente:

Sentencia del juez Benjamín Cardozo (Corte de Apelaciones de Nueva York, 14-4-1914): Schloendorff v. Society of New York Hospitals (parálisis irreversible tras una aortografía para estudiar la arterioesclerosis generalizada que padecía). “Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervención sin el consentimiento de su paciente comete una agresión por la que le pueden reclamar legalmente daños”

El Código de Nüremberg: El proceso de Nüremberg contra médicos nazis se dio cuenta de la importancia del consentimiento informado en la realización de experimentos humanos y ensayos clínicos. Se decidió establecer los principios básicos que deben tenerse en cuenta a fin de satisfacer las exigencias morales, éticas y legales en la investigación con seres humanos. El resultado fue una lista de 10 principios. Se utiliza la expresión voluntary consent, no informed consent.

Caso Salgo v. Leland Stanford (Estado de California, 1957): consentimiento informado: La novedad de este caso está en que “no solo exige la obligación de obtener el consentimiento del paciente, sino que además establece el deber de informar adecuadamente al paciente antes de que decida. La novedad está, pues, en el derecho del enfermo a la calidad de la información, y en el deber del médico de revelarla” (GRACIA, D., Fundamentos de bioética, Eudema, Madrid, 1989, p. 166).

Caso Natanson v. Kline (1960): médico razonable: La Sra. Natanson demandó al radioterapeuta por unas quemaduras torácicas severas, consecuencia de una cobaltoterapia postmastectomía. El médico reconoció que la enferma había dado el consentimiento, pero no había sido suficientemente prevenida de los riesgos inherentes a esta técnica. La sentencia insistió en que para que el consentimiento fuese válido, debería ser informado. El médico debería informar al paciente de todo aquello que un hipotético médico razonable consideraría oportuno informar en las mismas circunstancias. El juez señaló la extensión de la información, las áreas que debía abarcar, los criterios, la necesidad de exponerla de forma inteligible al paciente.

Caso Berkey v. Anderson (1969): persona razonable: El doctor Anderson pidió el consentimiento para realizar una mielografía al Sr. Berkey, sin informarle de que era imprescindible una punción lumbar ni la posibilidad de que se produjeran lesiones secundarias. Se produjo una parálisis denominada “pié caído”. El tribunal consideró que el paciente habría estado completamente informado si se le hubiese proporcionado suficiente información acerca de la naturaleza de la mielografía de tal forma que hubiera podido decidir de forma inteligente acerca de si aceptarla o no. Según este estándar, no es el profesional el que debe decidir cuánta información hay que proporcionar, sino que es el paciente el que establece la medida.


El consentimiento informado y los derechos de los enfermos.

- Declaración Universal de los Derechos Humanos (10-12-1948) y Convención Europea para la salvaguarda de los Derechos Humanos y los Derechos Fundamentales (1950).
- Generalización del lenguaje de los derechos civiles en los años sesenta: movimiento de liberación de la mujer, movimiento ecologista, antimilitarista, defensa del consumidor (en el que se incluye el movimiento en defensa de los derechos de los pacientes).
- Carta de Derechos del Paciente de la Asociación Americana de Hospitales de 1973.
- Carta del enfermo usuario de Hospital del Comité Hospitalario de la CEE en 1979, en el que se insiste en el derecho a la información y el consentimiento.

3. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. FUNDAMENTACIÓN JURÍDICA.

Hitos:

DECLARACIÓN UNIVERSAL DE LOS DERECHOS HUMANOS (ONU - 1948).
DECLARACIÓN SOBRE LA PROMOCIÓN DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES EN EUROPA (OMS - 1994).
“CONVENIO DE BIOÉTICA DE OVIEDO OVIEDO “ (CONSEJO DE EUROPA - 1997) (entró en vigor en España el 1 de Enero de 2000). El nombre completo de este convenio es CONVENIO PARA LA PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS HUMANOS Y LA DIGNIDAD DEL SER HUMANO CON RESPECTO A LAS APLICACIONES DE LA BIOLOGÍA Y DE LA MEDICINA y vemos en su CAPÍTULO III:

VIDA PRIVADA Y DERECHO A LA INFORMACION.
Artículo 10. Vida privada y derecho a la información.

Ahora vemos....

En España:

- CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA
- LEY BÁSICA <--- IMPORTANTE!!!
- LEY GENERAL DE SANIDAD
- LEGISLACIÓN ESPECÍFICA
- LEGISLACIÓN AUTONÓMICA

Veamos en detalle la ley 41/2002 de 14 de Noviembre (sólamente):

LEY 41/2002 , BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.

PREAMBULO

CAPITULO I: Principios Generales.

Artículo 1. Ambito de aplicación.
Artículo 2. Principios Básicos.
Artículo 3. Las definiciones legales.

CAPÍTULO II: El derecho a la información sanitaria.

Art. 5. Titular del derecho a la información asistencial:
1.a. El titular es el paciente
1.b. Familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita
2. Informado incluso en caso de incapacidad.
3. Si el paciente no es capaz, a los familiares de hecho o de derecho.
4. Estado de necesidad terapéutica.

CAPÍTULO III: Derecho a la intimidad:

Artículo 7. El derecho a la intimidad.
1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.
2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar estos derechos...

CAPÍTULO IV: El respeto a la autonomía del paciente:

Artículo 8. Consentimiento informado.
Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación.
Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito
Artículo 11. Instrucciones previas
Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de Salud
Artículo 13. Derecho a a información para la elección de médico y de centro.

Fin Tema 4.